פרוטוקול סינון לסינדרום Beckwith-Wiedemann

קיבלתי מספר פניות מהורים ורופאים לגבי פרוטוקול הסינון לסרטן בילדים עם תסמונת Beckwith-Wiedemann (BWS).

יש להדגיש כי הרוב המכריע של ילדים עם BWS אינם מפתחים גידולים סרטניים. בממוצע רק אחד מתוך עשרה ילדים עם BWS מפתח גידול סרטני. אך סיכון זה הוא גבוה מספיק על מנת להצדיק מעקב שוטף לזיהוי וטיפול מוקדם של גידולים סרטניים (להלן "פרוטוקול סינון").

המוטיבציה העיקרית לבצע סינון לסרטן היא כאשר זיהוי מוקדם של הגידול הסרטני יוביל לסיכויי החלמה טובים יותר. למרבית המזל, שני הגידולים הסרטניים הנפוצים ביותר בקרב ילדים עם BWS (Hepatoblastoma ו-Wilms Tumor) אכן עומדים בקריטריונים אלה.

Wilms Tumor (סרטן בכליות) הוא הסרטן הנפוץ ביותר בילדים עם BWS, והוא מופיע בכ 5%-7% מהילדים עם BWS. במרבית המקרים בהם גידול זה מופיע, הדבר מתרחש לפני יום ההולדת הרביעי של הילד. עם זאת ילדי BWS  עלולים לפתח Wilms Tumor גם עד גיל 8 שנים. עד גיל  8 שנים 95% מכל מקרי Wilms Tumor כבר התרחשו.

ניתן לזהות את גידול ה-Wilms Tumor באמצעות סקירת אולטרה סאונד של הבטן. משך הזמן בין סקירת אולטרה סאונד אחת לשניה אינו מבוסס דיו עדיין, אך אנו מאמינים כי משך הזמן בין סקירה לסקירה צריך להיות פחות מארבעה חודשים. באחד מהמחקרים שלנו הראינו כי סקירה באמצעות אולטרה סאונד בפרקי זמן של עד ארבעה חודשים לכל היותר גרמה לכך שאף אחד מן המטופלים לא פיתח Wilms Tumor בשלב מתקדם (שלב III או IV), בעוד שאצל מטופלים אשר לא נסקרו באופן שוטף זוהו גידולי Wilms Tumor בשלב מתקדם.

שתי טענות נפוצות אך שגויות מוזכרות לעתים בקשר לפרוטוקול הסינון ל-Wilms Tumor. הטענה הראשונה היא שבדיקת מישוש של בטן הילד באמצעות כף היד של ההורה היא אפקטיבית באותה מידה כמו סקירת אולטרה סאונד. זה פשוט לא נכון. במטופלים שנבדקו באופן שוטף על ידי אולטרה סאונד הגודל הממוצע של הגידול (במידה והופיע) היה 4 ס"מ לעומת גודל ממוצע של 12 ס"מ במטופלים שלא עברו סינון באמצעות אולטרה סאונד.  סקירת האולטרה סאונד היא פשוט אמצעי טוב יותר לזיהוי Wilms Tumor מאשר בדיקה ידנית. הטענה השניה השגויה היא שניתן להגדיל את פרק הזמן בין סקירת אולטרה סאונד אחת לשניה משלושה חודשים עד לשישה חודשים ואף ל-12 חודשים ככל שהילד גדל. זה פשוט לא נכון מכיוון ש-Wilms Tumor גדל מהר מדי וביצוע סקירות בפרק זמן של 6 עד 12 חודשים בין סקירה אחת לשניה עלול לגרום להתפתחות שלב מתקדם של  Wilms Tumor(ואז סיכויי ההחלמה פוחתים בצורה ניכרת). למעשה נתקלנו במספר מקרים של מטופלים שנבדקו באולטרה סאונד כל שישה חודשים ואשר פיתחו גידול Wilms Tumor בשלב מתקדם.

גידול סרטני נוסף הנפוץ בילדים עם BWS  הוא Hepatoblastoma (סרטן הכבד). בדומה ל-Wilms Tumor ניתן לזהות גידול זה באמצעות סקירת אולטרה סאונד של הבטן. עם זאת, סקירת אולטרה סאונד בטן אינה יכולה לכסות את כל הכבד באופן מקיף (חלקים מהכבד מוסתרים ולא ניתנים להדגמה בסקירת אולטרה סאונד טיפוסית). למרבית המזל קיים סמן ל-Hepatoblastoma, וסמן זה הוא החלבון העוברי (באנגלית Alpha Fetal Protein או בקיצור AFP). החלבון העוברי הוא פרוטאין שמיוצר בכבד של תינוקות שטרם נולדו. בזמן הלידה הרמות של החלבון העוברי בדם הן גבוהות, ובאופן הדרגתי רמות אלה יורדות עד שהן מגיעות בגיל 10-11 חודשים לרמות המקובלות במבוגרים. אולם לילדים להם יש גידול Hepatoblastoma רמת החלבון העוברי אינה יורדת, אלא גדלה באופן מואץ על ציר הזמן.

הניסיון שלנו באמידת התועלת מבדיקות החלבון העוברי לזיהוי Hepatoblastoma קטן יותר, אך יש לנו לפחות חמישה מטופלים עם BWS אשר זוהו עם גידול Hepatoblastoma בשלב מוקדם בגלל שרמות ה-AFP  שלהם היו בעליה. רמת AFP המהווה סיבה לדאגה היא זו שעולה באופן דרמטי או זו שאינה ממשיכה לרדת במשך שנת החיים הראשונה. לדוגמא, AFP שמזנק מרמה 18 לרמה 180 מחייב בדיקות נוספות, וכך גם רמת AFP שאינה במגמת ירידה בגיל שישה חודשים. כאשר מצבים כאלה מתרחשים, אנו ממליצים על בדיקת AFP חוזרת לאחר כשבועיים, ולעתים גם על בדיקת הדמייה (אולטרה סאונד לכבד, סקירת CT או סקירת MRI). למספר ילדים נרשם גידול ברמות ה-AFP בעוד שבדיקות ההדמייה לא זיהו בתחילה את הגידול

 מכיוון ש-Hepatoblastoma הוא גם סרטן שגדל בקצב מהיר, אנו ממליצים על בדיקת חלבון עוברי כל 6 שבועות. בנוסף, אנו ממליצים על סקירת אולטרה סאונד של הכבד אשר יכולה להתבצע  יחד עם סקירת האולטרה-סאונד של הכליות. שלא כמו Wilms Tumor הסיכון לילדי BWS לפתח  Hepatoblastoma פוחת בצורה ניכרת כבר עד גיל ארבע שנים, ולכן אנו ממליצים סינון באמצעות בדיקות חלבון עוברי ל-Hepatoblastoma עד גיל 4 שנים. אנו לא רואים ערך בהמשך ביצוע סקירות אולטרה סאונד לכבד לאחר גיל 4 שנים.

כמו בכל תוכניות הסינון, יש יחס סיכון-תועלת שצריך להיקבע על ידי כל הורה ורופא עבור הילד עם BWS. ההמלצה שלנו - לסנן באמצעות בדיקות חלבון עוברי עד גיל 4 שנים, ובאמצעות סקירות אולטרה-סאונד עד גיל שמונה שנים - מבוססת על התצפית כי הרוב המכריע של מקרי ה-Wilms Tumor ו-Hepatoblastoma מתרחשים עד גילאים אלה – אך לא כל המקרים. ההחלטה לסנן מעבר לגילאים אלה הינה החלטה אינדיבידואלית, כאשר יש לשקול את התועלות לעומת הסיכונים. הסיכון העיקרי הכרוך בבדיקות סינון הוא אבחנה מוטעית של גידול סרטני, הגורמת לניתוח מיותר. ידוע לנו על שלושה מקרים כאלה.

ילדים עם BWS יכולים לפתח גם גידולים סרטניים אחרים כגון ,Neuroblastoma, Rhabdomyosarcoma ו-Adreno Cortico Carcinoma. אך אין תועלת בבדיקות סינון לגידולים אלה (מאחר וזיהוי מוקדם שלהם לא משפיע על סיכויי ההחלמה). למרבית המזל גידולים אלה הם נדירים יחסית בקרב ילדים עם BWS.

אנו מקווים שמידע זה יסייע לכם. במידה ויש לכם שאלות אתם מוזמנים ליצור עימי קשר.

בברכה, 

ד"ר מייקל דה-באון

אונקולוג ילדים וחוקר מחלות

חוקר ראשי של משרד רישום BWS

בי"ח לילדים של סנט לואיס

בי"ס לרפואה של אוניברסיטת וושינגטון

סנט לואיס, מדינת מיזורי, ארה"ב

טלפון: 001-314-286-1186

פקס: 001-314-286-1195

דואר אלקטרוני: Debaun_M@kids.wustl.edu 

מאמרי סימוכין לפרוטוקול הסינון לילדי BWS:
 

DeBaun MR, Tucker MA:  Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry.  J Pediatr 1998; 132:398-400.

Choyke P, Siegel MJ, Oz O, Sotelo-Avila C, DeBaun MR:  Non-malignant renal disease in pediatric patients with Beckwith-Wiedemann syndrome.  Am J Radiology 1998; 171:733-737 

DeBaun MR, Brown M, Kessler L:  Screening for Wilms' tumor in children with high-risk congenital syndromes:  Considerations for an intervention trial.  Med Pediatr Oncol 1996; 27:415-421.

Choyke PL, Siegel MJ, Craft AW, Green DM, DeBaun MR:  Screening for Wilms tumor in children with Beckwith Wiedemann Syndrome or idiopathic hemihypertrophy .  Med Pediatr Oncol 1999; 32:196-200.

Lahdenne T, et al., Biphasic reduction and concanavalin A binding properties of serum alpha-fetoprotein in preterm and term infants.  J Pediatr 1991; 118(2): 272-6

Beckwith JB.  Children at increased risk for Wilms tumor:  monitoring issues [editorial; comment] J Pediatr 1998 Mar; 132 (3 Pt 1): 377-9.