Noi raccomandiamo di seguire il protocollo di screening nei bambini affetti da BWS, nonostante si osservi che la maggioranza di tali bambini non sviluppa il cancro.

Approssimativamente 1 bambino affetto da BWS su 10 sviluppa il cancro, in ogni caso il rischio è sufficiente per giustificare tale procedura di controllo diagnostico. L’incidenza del cancro è correlata all’età, è più elevata nei primi quattro anni di vita e diminuisce tra i 5 e i 10 anni, e attorno ai dieci anni rientra nella normale fascia di rischio della popolazione in generale. J. Pediatric 1998; 132: 398-400.

La ragione principale per sottoporre i bambini con BWS a controlli per il cancro è determinata dal fatto che una precoce identificazione porta ad una sopravvivenza maggiore ed a minori effetti collaterali dovuti ai trattamenti anticancro. Fortunatamente, i due tipi di tumore più comuni nella BWS, il Tumore di Wilms e l’Epatoblastoma rispondono a questi criteri.

Il tumore di Wilms è il tipo di tumore più comune nei bambini con BWS, con un’incidenza di circa il 5-7% su tutti i bambini affetti da BWS. La maggior parte dei bambini con BWS sviluppa il tumore di Wilms prima del quarto anno d’età: in ogni caso i bambini affetti da BWS possono sviluppare questo tipo di tumore fino ai 7 o 8 anni d’età. Dall’ottavo anno d’età il 95% di tutti i tumori di Wilms si sono ormai sviluppati. J. Pediatric 1998 Mar; 132 (3Pt 1): 377.

La durata dell’intervallo tra un controllo diagnostico effettuato tramite ecografia e il successivo non è ben definita, in ogni modo noi crediamo che un controllo con intervallo minore di quattro mesi sia il più appropriato. In uno dei nostri studi abbiamo dimostrato che il controllo diagnostico tramite ecografia effettuato almeno ogni quattro mesi ha permesso di diagnosticare tale tumore nei primi stadi; al contrario pazienti che non sono stati sottoposti a tali controlli hanno avuto una maggiore individuazione della malattia negli ultimi stadi.

Due luoghi comuni, completamente falsi sono spesso citati relativamente al controllo diagnostico per il Tumore di Wilms. Il primo è che il controllo effettuato dai genitori tramite palpazione dell’addome è efficace quanto un’ecografia. Questo è semplicemente falso. Nei pazienti in cui noi abbiamo diagnosticato il tumore tramite ecografia, la media delle dimensioni del tumore era di 4 cm contro i 12 cm di quando il tumore è stato identificato tramite palpazione. L’ecografia è sicuramente il modo migliore per identificare il tumore di Wilms rispetto alla palpazione addominale. Il secondo luogo comune è che l’intervallo di controllo diagnostico possa essere spostato da 3 a 6 mesi fino a 12 mesi man mano che il bambino cresce. Questo è falso perché il tumore di Wilms ha una crescita molto veloce da non giustificare un allungamento di tale intervallo. In effetti, abbiamo avuto diversi pazienti che effettuavano il controllo diagnostico ogni 6 mesi e che hanno avuto il tumore diagnosticato negli ultimi stadi.

Una volta che al bambino è stato diagnosticato il tumore di Wilms, noi consigliamo vivamente una visita per una parziale nefrectomia. Abbiamo recentemente dimostrato che nei bambini che sviluppano tale tumore e che erano sottoposti a regolari controlli con intervallo minore di 4 mesi la dimensione media del tumore è di circa 3.5 cm, contro gli 11 o 13 cm di dimensione nei bambini non sottoposti a screening. Nessuno di tali bambini ha avuto una parziale nefrectomia, ma la maggior parte sarebbe stata un candidato ideale per tale tipologia d’intervento. J.Pediatric Surg.2002 Jan; 37 (1): 57-60.

Noi crediamo che prendere in considerazione una nefrectomia parziale del rene sia molto importante a causa dei rischi di sviluppare malattie non maligne dei reni e di recidiva del Tumore di Wilms.

Fotografie e dati clinici di 152 neonati, bambini, ragazzi e adulti con BWS (età compresa tra 1 giorno di vita e 30anni; età media 1 anno e 3 mesi) sono stati rivisti da tre radiologi. Il materiale patologico ancora disponibile è stato riesaminato. Trentotto (25 %) dei 152 pazienti con BWS mostravano anormalità renali non maligne, comprese le cisti renali (n=19,13%), caliceal diverticula (n= 2,1%), idronefrosi (n=18,12%), e calcolosi renale (n=6,4%). Trentatré (87%) dei 38 pazienti con malattie renali non maligne erano asintomatici. Le manifestazioni cliniche dei rimanenti 5 pazienti comprendevano infezioni delle vie urinarie (n=4) e dolore al fianco dovuto a calcoli renali (n=1). Malattie renali non maligne sono state scambiate per tumore di Wilms in 2 casi, con il risultato di una non necessaria nefrectomia. Sette bambini (18%) hanno avuto il tumore di Wilms e malattie renali non maligne. Am J Radiology 1998; 171: 733-737.

Abbiamo recentemente presentato un protocollo al Gruppo Oncologico per bambini relativamente all’utilizzo della nefrectomia parziale in bambini affetti da BWS e tumore di Wilms e stiamo aspettando la loro approvazione.

Il secondo tipo di cancro più diffuso in pazienti con BWS è l’epatoblastoma (cancro del fegato). Analogamente al tumore di Wilms, l’epatoblastoma può essere identificato tramite ecografia addominale. In ogni caso l’ecografia addominale non permette di vedere il fegato interamente. Fortunatamente c’è un marker per l’epatoblastoma: l’alfafetoproteina (AFP). L’AFP è una proteina che è prodotta dal fegato dei bambini non ancora nati. Alla nascita il livello di AFP è piuttosto elevato e poi gradualmente diminuisce fino al livello riscontrabile negli adulti verso i 10 o 11 mesi di vita. In ogni caso i bambini con epatoblastoma non hanno una diminuzione di tale livello di AFP, ma piuttosto ne hanno una rapida crescita.

Abbiamo recentemente pubblicato i casi di 5 pazienti con BWS cui è stato diagnosticato uno stadio precoce della malattia (stadio 1) perché il loro livello di AFP era elevato dopo una serie di controlli per un massimo di 8 settimane. J.Pediatric 2003 aug; 143 (2): 270-2.

Si ha un preoccupante livello di AFP quando aumenta in maniera molto significativa e quando non  diminuisce gradatamente durante il primo anno di vita. Ad esempio, un livello di AFP che aumenta da 18 a 180 ng/cc necessita di ulteriori approfondimenti, così come un livello che non accenna a diminuire in un bambino di 6 mesi.. Quando si presenta tale situazione, noi consigliamo di sottoporre il paziente a ripetuti controlli della AFP per un arco di tempo di due settimane associati ad altri esami quali ecografia del fegato, Tac o Risonanza Magnetica.

Molti bambini avevano un elevato livello di AFP prima che gli esami ecografici rivelassero il tumore.

Dato che l’epatoblastoma è un tumore a rapida crescita, noi consigliamo il controllo dell’AFP ogni 6 settimane e l’ecografia del fegato e dei reni ogni 12 settimane.. L’ecografia del fegato può essere fatta insieme con quella dei reni. Al contrario del tumore di Wilms il rischio di sviluppare l’epatoblastoma decresce dai 4 anni di età, per questo consigliamo il controllo tramite AFP fino ai quattro anni di età.

Come per tutti i programmi di controllo diagnostico c’è un rapporto rischi/benefici che deve essere determinato da ogni genitore e medico per ogni bimbo affetto da BWS. Il nostro consiglio di effettuare il controllo del livello dell’AFP fino ai 4 anni di età e le ecografie fino agli 8 anni di età è basato sull’osservazione di molti, ma non tutti i tumori di Wilms ed epatoblastoma che possono insorgere in questo intervallo di età. La decisione di continuare tali controlli oltre queste età è soggettiva, ed i benefici devono essere attentamente valutati accanto ai rischi. Il rischio principale è quello di un’errata diagnosi di tumore che può portare ad una chirurgia non necessaria. Noi abbiamo avuto 3 di questi incidenti.Un’analisi dei costi e dei benefici da noi condotta sui dati citati, relativamente allo screening per il cancro in bambini con BWS ha comunque evidenziato una maggioranza di benefici. Med.Pediatric Oncol. 2001 Oct; 37 (4): 349-56.

I bambini affetti da BWS possono sviluppare altri tipi di cancro quali neuroblastoma, rabdomiosarcoma e tumore alle ghiandole surrenali: in ogni caso non c’è beneficio ad effettuare controlli diagnostici su queste tipologie di cancro. Fortunatamente sono rari nei bambini affetti da BWS.

Non esitate a contattarmi per eventuali domande o ulteriori chiarimenti.

Distinti saluti,

Michael R. DeBaun, MD, MPH

Ricercatore principale per il Registro sulla BWS

Professore Associato di Pediatria e Biostatistica

Washington University School of Medicine in St. Louis 

Articoli di riferimento per il protocollo di controlli diagnostici per la BWS:
DeBaun MR, Tucker MA:  Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry.  J Pediatr 1998; 132:398-400.

Choyke P, Siegel MJ, Oz O, Sotelo-Avila C, DeBaun MR:  Non-malignant renal disease in pediatric patients with Beckwith-Wiedemann syndrome.  Am J Radiology 1998; 171:733-737 

DeBaun MR, Brown M, Kessler L:  Screening for Wilms' tumor in children with high-risk congenital syndromes:  Considerations for an intervention trial.  Med Pediatr Oncol 1996; 27:415-421.

Choyke PL, Siegel MJ, Craft AW, Green DM, DeBaun MR:  Screening for Wilms tumor in children with Beckwith Wiedemann Syndrome or idiopathic hemihypertrophy .  Med Pediatr Oncol 1999; 32:196-200.

Clericuzio CL, Chen E, McNeil DE, O'Connor T, Zackai EH, Medne L, Tomlinson G, DeBaun M Serum alpha-fetoprotein screening for hepatoblastoma in children with Beckwith-Wiedemann syndrome or isolated hemihyperplasia. J Pediatr. 2003 Aug;143(2):270-2.

Lahdenne T, et al., Biphasic reduction and concanavalin A binding properties of serum alpha-fetoprotein in preterm and term infants.  J Pediatr 1991; 118(2): 272-6

Beckwith JB.  Children at increased risk for Wilms tumor:  monitoring issues [editorial; comment] J Pediatr 1998 Mar; 132 (3 Pt 1): 377-9.

McNeil DE, Langer JC, Choyke P, DeBaun MR. Feasibility of partial nephrectomy for Wilms' tumor in children with Beckwith-Wiedemann syndrome who have been screened with abdominal ultrasonography. J Pediatr Surg. 2002 Jan;37(1):57-60.

McNeil DE, Brown M, Ching A, DeBaun MR. Screening for Wilms tumor and hepatoblastoma in children with Beckwith-Wiedemann syndromes: a cost-effective model. Med Pediatr Oncol. 2001 Oct;37(4):349-56.